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      申请人:(基本情况)

      被申请人:(基本情况)

      请求事项:(写明请求给付金钱或者有价证券的数量)

      事实和理由:

      被申请人欠申请人XXX元人民币,现到期后,被申请人拒不旅行还款的义务,为此,申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)

      此致

      ΧΧ人民法院

      申请人:

      年 月 日

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