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    原告:_________________________________________________________

    被告:_________________________________________________________

    案由:_________________________________________________________

    诉讼请求:_____________________________________________________

    事实与理由:___________________________________________________

    _______________________________________________________________

    _______________________________________________________________

    ______________________________________________________

    证据和证据来源,证人姓名和住址:_______________________________

    此致

    _____________人民法院

    起诉人:

    年 月 日

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