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  • 国家食品药品监督管理局行政复议法律文书——行政复议申请书

    行政复议申请书

    申请人:(姓名) 性别 出生年月

    身份证(其他有效证件)号码 工作单位

    住所(联系地址) 邮政编码 电话

    法人或者其他组织(名称)

    住所(联系地址) 邮政编码 电话

    法定代表人或者主要负责人(姓名) 职务

    代理人:(姓名) 电话

    被申请人:(名称)

    申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。

    行政复议请求:

    事实和理由:

    此致

    国家食品药品监督管理局

    附件:1.申请书副本 份

    2.申请人身份证明材料复印件

    3.其他有关材料 份

    4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

    申请人: (签名或者盖章)

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