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           上诉人:_______________________________________________________
      被上诉人:_____________________________________________________
      上诉人因________一案,不服_______人民法院 年 月 日( )字第 号行政判决(或裁定),现提出上诉。
      上诉请求:_____________________________________________________
      ______________________________________________________________
      ______________________________________________________________
      __________________
      上诉理由:_____________________________________________________
      ______________________________________________________________
      ______________________________________________________________
      ________________________
      __________人民法院
                                        上诉人:
                                        年    月   日
      附:本上诉状副本 份。
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